Vos coordonnées

Veuillez compléter vos coordonnées ci-dessous.

Nom : *
Prénom : *
Date de naissance (JJ-MM-AAAA) : *
Lieu de naissance : *
• Numéro de Registre national : *

Vous trouverez votre numéro d’identification du Registre national au dos de votre carte d’identité.

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Ville : *
Code postal : *
Téléphone/GSM : *
• Adresse e-mail : *

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Vos compétences linguistiques

Remplissez votre niveau de connaissances linguistiques. Maîtrisez-vous cette langue parfaitement (connaissance active) ou n’en avez-vous que quelques connaissances (connaissance passive) ?

Français :
- Sélectionner une valeur - excellent bon je me débrouille faible aucune connaissance
Néerlandais :
- Sélectionner une valeur - excellent bon je me débrouille faible aucune connaissance
Allemand :
- Sélectionner une valeur - excellent bon je me débrouille faible aucune connaissance
Anglais :
- Sélectionner une valeur - excellent bon je me débrouille faible aucune connaissance
• Autre(s) langue(s) que vous maîtrisez bien (indiquez jusqu’à 2 langues) :

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Votre situation actuelle

• Travaillez-vous actuellement ? *
  - Sélectionner une valeur - oui non
Si oui, quel est votre employeur actuel ? (Si non, inscrivez ‘aucun’ dans ce champ.) *
Si oui, sous quel type de contrat de travail êtes-vous engagé(e) actuellement ? Sélectionnez une option.
- Sélectionner une valeur - J’ai un contrat à durée indéterminée J’ai un contrat à durée déterminée J’ai un contrat via une agence d’intérim
Si oui, quel est votre fonction actuelle ?
Êtes-vous en possession de votre propre voiture ? Sélectionnez une option. *
- Sélectionner une valeur - oui non

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Votre motivation

• Souhaitez-vous devenir chauffeur routier ? Sélectionnez une option. *
  - Sélectionner une valeur - Oui Non, je ne suis pas (ou plus) intéressé(e) Je ne suis pas sûr(e) et je souhaiterais en parler à quelqu’un
• À quel niveau évaluez-vous votre motivation à devenir chauffeur routier grâce à notre soutien et à notre intervention pour obtenir gratuitement votre permis de conduire C/CE ? (1 = faible, 5 = très élevée). *
  1 2 3 4 5
• L’obtention d’un permis de conduire C/CE prend du temps. L’ensemble du processus de sélection et de formation peut s’étendre facilement sur une période de 15 jours. Êtes-vous prêt à prendre un congé pour ce faire ? Sélectionnez une option.
  - Sélectionner une valeur - oui non
• Veuillez indiquer le(s) permis de conduire reconnu(s) en Belgique dont vous êtes actuellement titulaire. *
  aucun cat B cat BE cat C1 cat C cat C1E cat CE cat CE avec qualification de base pour la compétence professionnelle (code 95) cat D, D1 ou DE cat D, D1 ou DE avec qualification de base pour la compétence professionnelle (code 95) cat G
• Avez-vous uniquement réussi les examens théoriques de C+Compétence professionnelle ? Sélectionnez une option. *
  - Sélectionner une valeur - oui non

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Votre situation médicale

• Disposez-vous déjà d’un bilan de santé en règle - Groupe 2 ? Sélectionnez une option. *
  - Sélectionner une valeur - oui non
• Avez-vous des problèmes médicaux (par exemple, diabète/épilepsie/autre...) ? Sélectionnez une option . *
  - Sélectionner une valeur - oui non
• Si oui, le(s)quel(s) ?

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Contact

• Vous souhaitez recevoir des informations complémentaires et/ou prendre contact avec un conseiller ? Sélectionnez une option. *
  - Sélectionner une valeur - oui non

Par la présente, j’autorise le Fonds Social Transport et Logistique (FSTL) à me contacter et à enregistrer mes coordonnées pour ce projet et à les partager avec d’autres organisations partenaires.

Ce faisant, mes coordonnées seront également incluses dans une base de données interne liée au site www.enrouteverslaventure.be, afin que je puisse recevoir à l’avenir des mailings destinés à promouvoir la formation et la profession de chauffeur routier.

• Marquez-vous votre accord ? *
  - Sélectionner une valeur - Oui, je donne mon consentement Non, je ne donne pas mon consentement

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